義大醫療_病歷複製申請
網路申請病歷
STEP1.申請人資料
STEP2.取件人資料
STEP3.申請項目
申請人基本資料
*病人姓名
*病人身分證字號或居留證號碼
*出生年月日
*聯絡電話(室內電話請輸入區域碼)
代理人基本資料
(病人未滿18歲必填)
代理人姓名
身分證字號
出生年月日
聯絡電話(室內電話請輸入區域碼)
下一步:取件人資料
取件人基本資料
*取件方式
申請人親自領取
代理人親自領取
委託他人取件(需帶委託書)
*取件地點
義大醫院
義大癌治療醫院
義大大昌醫院
*取件人姓名
*取件人身分證字號
*出生年月日
*聯絡電話(室內電話請輸入區域碼)
上一步
:申請人資料
最後一步:申請項目
申請用途
(可複選)
轉診
出國
看護
兵役
保險
事前審查
重大申請
行政相驗
文件證明
自行留存
申請內容
請點選下面按鈕，選擇您想要申請的內容
新增申請內容+
上一步
:取件人資料
完成，送出申請
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申請報告單
網路申請服務不適用中文出院病歷摘要、全本病歷、診斷書、影像光碟，請至病歷複製櫃台臨櫃申請。
選擇申請內容
檢驗報告單
病理組織或切片
放射線報告
核醫造影檢查報告(黑白)
核醫造影檢查報告(彩色)
超音波報告(黑白)
超音波報告(彩色)
心電圖
神經生理檢查報告
內視鏡報告(黑白)
內視鏡報告(彩色)
各式檢查紀錄表
門診紀錄
英文出院病歷摘要
手術紀錄
護理紀錄
給藥紀錄
急診病歷
其他
院區
選擇院區
義大醫院
義大癌治療醫院
義大大昌醫院
*起始日期
*結束日期
數量
1
2
3
4
5
6
備註
×
提示訊息
不好意思，因您已利用網路申請複製病歷
未於規定時間內完成領件3次
，故停止網路申請權利，如需申請複製病歷，煩請至現場臨櫃申請，謝謝您。
如有相關問題可於星期一至星期五早上8:00~下午17:00撥打電話：
義大醫院：(07)615-0011分機1309
義大癌治療醫院：(07)615-0022分機6122
義大大昌醫院：(07)559-9123分機7173